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【腹腔镜篇】腹腔镜探查术

2020-10-9

  通过实验室检查和多种影像诊断技术检查难以确诊时,腹腔镜就显示其独特精确的诊断作用,可以弥补实验室检查和影像学检查的不足。腹腔镜探查术并发症少、痛苦轻,不仅能直接观察正常脏器和病变组织,能在直视下活检、取得病检的证据、外科医师进行准确的评估,而且可以辅助治疗。对病变确诊后者,立即可行手术治疗。大部分代替了既往的剖腹探查术,尽量避免了盲目开腹手术。在诊断方面,应用于腹部外伤、肝炎、结核、腹水、腹部肿块、腹腔转移癌、肝癌的诊断。对于肿瘤分期、腹内恶性肿瘤的腹腔镜术前分期准确,可免除不必要的开腹探查术。
  腹腔镜手术就是我们常说的"打孔"手术。其实腹腔镜不光是用来手术的。腹腔镜在外科领域同时具备以下三个特点为:即可以用腹腔镜来诊断、治疗同时还有微创的特点。腹腔镜几乎无孔不入,95%以上的腹部及盆腔各脏器的手术几乎均可以在腹腔镜下完成。腹腔镜将外科医生的视线在不用打开腹腔的情况下延伸至腹腔内,腹腔镜下可以清晰放大腹腔内各个脏器,其表面发生的各种病变均可以清晰可见,并通过电脑保存所见的影像。
  为什么要行腹腔镜探查?产生原因
  腹腔镜探查可以弥补传统影像学检查的不足,为进一步地明确临床诊断提供可靠依据,在腹部外科许多疑难杂症的诊断方面,如不明的急、慢性腹痛,腹腔镜的诊断确切率要远高于B超和CT,以避免因诊断不明而导致的病情延误。不仅如此,诊断性腹腔镜一旦诊断明确,大部分疾病可直接在腹腔镜下治愈,更重要的是它属于微创手术,对患者只是造成轻微的创伤。
  一般性的腹腔镜诊断
  适应证
  原因不明的急慢性腹痛的诊断
  腹部损伤的探查
  腹部恶性肿瘤的分期
  肝脏疾病的活检和鉴别诊断
  腹水的鉴别诊断
  妇科不孕症的诊断
  禁忌证
  严重心肺功能障碍
  血流动力学不稳定
  难以纠正的凝血功能障碍
  重度肝功能障碍或大量腹水
  腹壁内、腹腔内感染严重
  多次腹部手术是,估计腹腔广泛粘连
  较大的裂孔疝
  横膈破裂
  机械性或麻痹性肠梗阻
  非创伤性急腹症的腹腔镜诊断
  适应证
  不明原因的急腹症
  急性非特异性腹痛(NSAP)
  已获诊断与症状、提振不服,需进一步确诊者
  腹部损伤的腹腔镜诊断
  适应证
  腹部伤口较小的开放性创伤
  单纯闭合性腹部创伤的患者,怀疑有实质性脏器破裂但无明显失血性休克者
  单纯闭合性腹部创伤的患者,有腹膜炎体征,生命体征尚平稳,怀疑有空腔脏器破裂者
  病情变化不能用其他部位损伤来解释,怀疑存在腹部脏器损伤者
  多出复合伤,需先跑出腹内脏器损伤再一次处理其他损伤者
  禁忌证
  腹部外伤后患者出现严重的失血性休克,生命体征不平稳或严重腹膜炎决定行剖腹探查者
  腹壁缺损较大的开放性腹部创伤者
  严重的胸部、颅脑损伤者
  优越性
  能尽可能快的明确诊断,降低阴性剖腹探查率
  能做到诊断与治疗一体化,降低治疗性剖腹手术率
  知道选择剖腹手术切口及术式
  局限性
  并不适用于所有腹部外伤的患者。对有血流动力学不稳定或严重腹膜炎体征这,必须行剖腹探查
  除腹腔镜术的共有并发症外,对怀疑有膈肌损伤的患者,有造成张力性气胸的危险
  对腹膜后损伤只提供间接证据,如腹膜后血肿、积气、胆汁染色等,不能准确提供受伤器官和部位(如十二指肠损伤、输尿管损伤、肾损伤等)
  对腹腔内空腔脏器的小穿孔敏感性较低。因此在腹腔镜检查时对腹腔的探查比须全面细致,按照顺序进行
  腹腔镜探查的常见问题及应对
  (1)掌握适应证,腹痛反复发作半年以上,保守治疗效果不明显,多项检查不能确诊,腹痛发作时腹部体征相对较轻,腹痛部位相对固定,既往有手术史;
  (2)腹腔镜有一定阴性探查率,检查前必须与患者、家属详细沟通;
  (3)腹腔镜有利于观察脏器表面,对实质性脏器内部、腹膜后、黏膜、胆管、输尿管腔难于观察,因此术前必须做相应检查加以排除;
  (4)探查时不要满足于发现一处病灶,应对腹腔进行全面探查,防止遗漏其他病变部位;
  (5)女性患者请妇科医生术中会诊。
  腹腔镜探查注意事项
  一
  积血
  吸尽积血+腹腔冲洗后,寻找出血病灶。
  (1).异位妊娠
  出血特点:盆腔积血较多。
  处理:输卵管切除?
  盆腔和腹腔的区别?
  (2).肝脾损伤
  特点:腹腔内积血较多
  处理:①肝被膜下出血、不严重的肝实质破裂出血:腹腔镜下修补
  ②严重的肝实质破裂出血、或伴胆汁漏出:中转开腹
  ③脾破裂出血:依破裂程度决定保脾或切脾。
  二
  炎症渗出物(脓)、穿孔溃出物(胃肠内容物)
  腹腔冲洗后寻找原发病灶。
  原发病灶常见为:胃十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性盆腔炎[需手术?]
  处理:相应处理,具体略。
  三
  粘连
  提示既往手术史、腹膜炎病史。[手术后为何会肠粘连?]
  处理:粘连松解术。
  四
  结节
  结节可见于:肝、腹膜、盆腔
  处理:结合腹腔镜超声进行诊断和分期后作相应处理。
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